Švédská a italská implantační škola

Zubní implantologie má dlouhou historii. Nejstarší artefakty dokazující úspěšné vhojení cizího materiálu na místo ztracených zubů pocházejí z 8.století našeho letopočtu.

V současné zubní implantologii vedle sebe již desítky let existují dva koncepty, které lze podle národnosti jejich zakladatelů nazývat  švédskou a italskou školou. Základy švédské školy položil švédský anatom Per-Ingvar Branemark a italskou školu založili italští stomatologové Tramonte, Garbaccio, Mondani, Pasqualini, s přispěním Američana Linkowa a Francouze Scialoma. 

Pro pochopení rozdílu v obou konceptech je třeba připomenout základní anatomickou stavbu kosti u obratlovců, která je stejná i u lidí. Kost se skládá ze dvou typů kostní tkáně. Z vnější husté kompaktní kosti, která kosti dává tvar a je velmi tvrdá. Uvnitř kosti se pak nachází tzv.trámčitá kost, která plní více funkcí pro kost samotnou i pro celý organismus, ale pro účely implantologie je důležité, že je měkká. 

Švédská škola využívá již od svého založení titanové a dnes i zirkonové implantáty. Branemarkovi vděčíme za objev jevu osteointegrace, což je vytvoření pevného spojení - srůstu - mezi buňkami kostní tkáně a povrchem titanu, ke kterému dojde v dolní čelisti za 3 měsíce a v horní čelisti za 6 měsíců. Implantát je v tomto konceptu válcovitý dvoudílný šroub s vnějším a vnitřním závitem podobně jako hmoždinka. Zavádí se nejdříve jeho válcovitá kořenová část do vnitřku kosti tak, že většina povrchu těla implantátu je obklopena měkkou trámčitou kosti. A právě proto nelze v tomto konceptu implantát hned použít k připevnění korunky. Implantát obklopený z většiny jen měkkou trámčitou kostí, by se při kousání nevhojil. Musí se proto čekat několik měsíců viz výše, než se vytvoří pevné spojení s kostí (tou trámčitou i tou kompaktní, přes kterou byl zaveden), a pak lze do vnitřního závitu vhojeného válcovitého implantátu našroubovat druhý díl tzv. pilíř - abutment s korunkou. Implantace tak probíhá ve dvou fázích, nejdříve zavedení implantátu a po jeho vhojení osazení protetikou.

Švédská škola má tyto výhody:

a) Výborné kosmetické výsledky. Protetika a okolní dáseň v konečném výsledku může vypadat velmi přirozeně, tak jako u normálních zdravých zubů. 

b) téměř vždy se zhotovuje přímo definitivní keramická protetická náhrada. 

c) protetika je většinou šroubovaná a dá se opakovaně bez destrukce sejmout a opravit zvlášť protetiku a zvlášť implantáty

d) závadění implantátů je standardizované, má přesně stanovený postup, který se dá se snadněji naučit. Operuje se tzv. "na jistotu". Proto takto implantuje většina implantologů.

Nevýhody: 

1. švédský koncept lze použít, jen pokud je k dispozici dostatečný objem kosti nebo se musí provést doplnění objemu kosti tzv. augmentací. Někteří jinak zdraví pacienti takto ošetřitelní nejsou, protože již žádnou použitelnou kost pro tyto implantáty nemají.

2. s protetikou se musí čekat na osteointegraci - vhojení implantátů.

3. zdrsněný povrch implantátů, který má primárně zvětšit plochu pro vhojení implantátu, je náchylný k tvorbě zánětu kolem implantátu, tzv. periimplantitidy.

 

Většina současných implantologů používá výhradně tento způsob implantování při náhradě zubů kdekoliv v obou čelistech. Na světě je asi 150 značek implantátů z nichž jen asi 10 se věnuje výrobě implantátů i pro italskou školu, zbytek produkuje implantáty jen pro švédský koncept. 

 

Italská škola je historicky starší koncept a před objevem osteointegrace používala i jiné kovy než titan, například chirurgickou ocel, tantal nebo Vitellium - slitinu CrMoCo. Dnes se v italské škole používá výhradně titan a jeho slitiny. Podle tohoto konceptu se používají jednodílné implantáty, tj. v jednom kusu je spojena kořenová část zavedená do kosti a pilířová část, na kterou se fixuje protetika. Implantáty mají podobu šroubů, jehel, hybridní dlah (ohybatelná osteosyntetická dlaha s kolmo přivařeným protetickým pilířem) nebo tzv.čepelek "blades". Implantáty se principiálně zaváději tak, aby při svém průniku kostí alespoň dvakrát perforovali vnější tvrdou kompaktní kost. Přitom samozřejmě procházejí i tou měkkou trámčitou kostí, ale ta se nijak nepodílí na primární síle ukotvení implantátu v kosti. Principem pevného spojení implantátu s kostí tedy není osteointegrace - srůst s kostí (ke kterému sekundárně nakonec také dojde), ale okamžitá pevná fixace tzv. osteopexe, která se využívá i v traumatologii. Zlomeninu končetiny můžeme také jen znehybnit v sádře a čekat týdny až měsíce na zhojení nebo se kosti "sešroubují" podle stejného principu osteopexe (který se v traumatologii nazývá stabilní osteosyntézou) a pacient může s končetinou sice omezeně, ale hned hýbat. Což odpovídá možnostem pacienta ošetřeného implantáty podle italské školy, který má také hned po implantaci zuby napevno, se kterými může kousat, ale zpočátku jen měkkou stravu a postupně se zátěž zvyšuje. Teprve potom, co dojde k osteointegraci implantátů do kosti, může začít kousat bez omezení. Kromě minimálně dvojího kotvení do tvrdé kompaktní kosti se pevnost zavedených implantátů podle italské školy zvyšuje tak, že se vyčnívající pilíře implantátů přímo v ústech svaří (speciální svářečkou fungující na principu synkrystalizace - vynález Itala Mondaniho) s horizontálně po povrchu dásně vedeným titanovým drátem do pevné kovové konstrukce. Jednotlivé implantáty lze ještě stabilizovat svařením s divergentně zavedenými jehlovými implantáty a vytvořit tak stabilní bi- nebo tripody.

Implantáty se mohou do kosti zavádět v takovém směru, jak je to výhodné pro kvalitní zakotvení ve tvrdé kosti, protože vyčnívající protetické pilíře implantátů lze po zavedení ohýbat do proteticky výhodného směru mimo osu jejich zavedení, tak jak to bude vyžadovat nasazení korunky nebo můstku. Tato ohybatelnost implantátů, jejich délka a úzký průměr umožňují se při jejich zavádění vyhnout důležitým strukturám, které jinak brání zavedení implantátů podle švédské koncepce, a naplno tak využít všechny pevné stěny čelistních kostí. 

Italská škola má tyto výhody:

a) možnost okamžitého zatížení, tzn. pacient má hned zuby napevno

b) možnost ošetřit i pacienty, kteří podle švédské školy již nemají dost kosti na zavedení implantátů

c) není nutné doplňovat chybějící kost augmentací

d) implantáty mají většinou leštěný povrch a jsou zaváděny hluboko do pevné kosti, což je činí odolnějšími vůči - infekci (periimplantitidě), úbytku kosti samotné, vůči nepříznivými vlivům kouření a cukrovky.

Nevýhody:

1. horší kosmetické výsledky na přechodu zub dáseň

2. vždy se zhotovuje nejdříve provizorní pryskyřičná protetika a až po vhojení implantátů definitivní keramická

3. i definitivní protetika je většinou cementovaná a lze ji v případě komplikací sejmout jen za cenu její destrukce

4. zavádění implantátů tímto způsobem není standardizované, má jen stanovené zásady a doporučení. Protože se zavádějí (většinou) delší implantáty a hlouběji, vyžaduje to větší znalosti anatomie, odvahu, zkušenosti, tvořivost a schopnost improvizace. To vše způsobuje, že si tento koncept nakonec osvojí jen malé množství implantologů.

 

V reálném životě oba koncepty vedle sebe neexistují zcela izolovaně, ale navzájem přebírají některé své prvky. Švédský koncept přebral ve své portugalské variaci, tzv. All-on-4, od italského zavádění skloněných (ale válcovitých) implantátů, jejich kotvení ve dvou protilehlých kompaktních kostech a okamžité zatížení protetikou. Někteří výrobci dvoudílných implantátů pro švédský koncept zase začali po vzoru italského konceptu opatřovat implantáty agresivními hlubokými závity, aby kompresí měkké trámčité kosti zvýšili primární retenci implantátů (pevnost v kosti) a umožnili jejich okamžité zatížení.

Italská škola naopak přešla po objevu osteointegrace titanu švédskou školou také jen na titanové implantáty. Dále začala některé své implantáty opatřovat povrchovou úpravou urychlující vhojení do kosti nebo opatřuje ohýbatelné pilíře svých implantátů závity, aby bylo možné protetiku přišroubovat a zase sejmout, což jsou prvky vyvinuté původně pro implantáty švédského konceptu. 

 

V naší ordinaci používáme oba koncepty podle toho, jak to vyžaduje situace u konkrétního pacienta. 

Většina našich pacientů potřebuje nahradit jeden zub nebo skupinu zubů a má dostatek kosti. Nebo je nedostatek kosti jen relativní a kost lze rozšířit nebo relativně snadno doplnit augmentací. V některých případech lze použít ultrakrátké nebo skloněné implantáty. Těmto pacientům také nevadí počkat pár měsíců na vhojení. Ve všech těchto případech zavádíme implantáty podle švédského konceptu. 

 

Část pacientů potřebuje nahradit zuby v celé čelisti nebo obou čelistech. Ty s dostatkem kosti ošetřujeme metodou All-on-4 což je portugalský koncept, který je ověřeným mixem švédské (válcové implantáty s abutmenty typu multiunitů) a italské školy (šikmé zavádění a bikortikální kotvení). Ty s nedostatkem kosti pro All-on-4 ošetřujeme podle italské školy včetně zavedení pterygoidních implantátů. 

 

Specifická je skupina pacientů, kterým chybí přední zuby, chtějí pevné zuby hned a jsou ochotni akceptovat případné kosmetické kompromisy na přechodu okraje korunky a dásně. Ty ošetřujeme podle italské školy.

Švédský postup volíme při náhradě horních předních zubů u pacientů, kterým se při úsměvu obnažuje i dáseň tzv. "gummy smile" nebo mají maximalistická očekávání, typicky mladé ženy a profesionálové z oblasti šoubyznysu.

 

Zbylí pacienti mají z nejrůznějších důvodů skutečně tak velký úbytek objemu trámčité kosti, kterou ani nelze předvídatelně nahradit, že není kam implantáty podle švédské školy závést. Často k nám přichází potom co byli odmítnuti na pracovištích, kde se implantuje jen podle švédské školy. Tyto pacienty pak ošetřujeme podle italského konceptu a to ve všech možných situacích - náhrada jednoho zubu, skupiny zubů i celá čelist nebo obě čelisti. 

 

Někdy kombinujeme oba způsoby i u jednoho pacienta, který může mít na jednom místě kosti dost a použijeme švédský koncept a na jiném místě s nedostatkem kosti italský koncept. V případě ošetření celé čelisti najednou volíme vždy jen jeden způsob. 

 

Tato versatilita a přístup bez předsudků nám umožňuje zavést implantáty a dopřát pevné zuby naprosté většině pacientů, kteří se na nás obrátí.